事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2411C704342A37AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アルコンレンズ挿入器の準備不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A2A4D775103D54
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THAの器械出し業務をしていた。前日業者より器械を受け取り滅菌依頼をした。当日滅菌してある業者器械をあけ準備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43012E7680E648FA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H735DA99BD49BDA76
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍切除術の手術にてレゼクトスコープを使用。術後、患者退室前に器械をA医師に分解してもらい、点数確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A79472CC36CFA21
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に際して患者植え込み型除細動器の一時停止のためペースメーカー業者A担当者にて麻酔導入後一時停止。A担当者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF7BDC1F0FB8FDD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は外来で性器出血みられたため入院となり、検査・準備後すぐに緊急帝王切開術となった。緊急であったため、準備が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9119E61EDEC7D6D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドリル先を梱包しようとしたところ、使用していたサイズ通常2mmだが今回1mmでないことに気づいた。手術には使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE3899F6442A2B07
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は早番業務として指示書を見ながら薬を吸薬していた。アトロピン硫酸塩は0.5mg/5mlの指示が出ていたが、ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB29C1CB164E465A3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリッピング手術中、杉田チタンクリップを使用しようとした際、クリップのロットナンバーが明記されているシールがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C27B1FDBB5F276
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日に胆嚢摘出の手術に入ることになり、胆道ファイバーを使用するとのことであったため臨床工学技士にファイバーの有...