事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185B3250E22A6D32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスコンの処方に対してガナトンが調剤され患者に渡っていた。家に残があった為、そちらを服用していたが、その後袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D544F8253D949C5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV白(指示ヘパリン2.4ml +5%G total24ml 1.2ml/h)とCV青(指示5%G40ml+ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2799400E1A01F40E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血データをみてワーファリン量をコントロールし内服していた患者がいた。当時、日勤でDrにデータ確認後、内服量変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A8DC2C7A32E5918
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ輸液の処方が出ていた患者。それにKCLを追加する臨時注射箋のオーダーが出たために、薬剤部で混注して払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C4EE36C1876715
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方の切り替えのため、患者が自己管理していた内服薬の残数を確認すると、プレドニゾロン5mgが8錠内服されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56486686583E7B7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前内服は患者が本人で管理していた。入院後も内服の種類などの理解ができていた為、本人管理とした。 しかし、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6071E3A2FE7F2D94
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前期破水で入院時からフロモックスの処方があった。17時頃より陣痛が強くなり、夕食を摂取することができず陣痛室へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659C81C6E7376832
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、内分泌科より、食前にグルファスト内服開始と指示あり。11時には内服させた。 夕食前の分を準備し忘れてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA4DDEFD19FD99D8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプにてハンプを施行している患者。ハンプのルートに本日実施予定のメインの点滴をつないでしまった。他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD53640510047592
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務で内服薬を確認していて、指示簿上21時に与薬することになっている薬が血糖降下薬であることに気づいた。そ...