事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210255B487AD9E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDA実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、PDAの日付を確認しないまま登...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202766265EA542BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時にPDA確認できておらず、日付を間違えて登録した。食道がん、化学療法実施中の患者。経管栄養実施前に、薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFA3A91669CC02F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリー分3 食後に内服されている患者。今まで分3、1回1個で内服されていたが夕食後の配薬終了後処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EB9DC61E55CB6B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮体癌、今後手術の予定の患者。代謝内科からメトグルコの内服を手術2日前から中止するように指示があった。日勤よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34249C6D105D6F82
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋へのサイン忘れ。糖尿病性両側壊死の患者。糖尿病性網膜症のため視力低下しており、内服薬は看護師管理としてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356BA93E30EEBDEC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDAの登録忘れ。右腸腰筋血腫、左腸腰筋膿腫で現在リハビリ中の患者。内服薬は看護師管理であった。夕食後、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H444A3C76C6E512C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血にて入院中の患者、JCS2〜1群。ニカルジピン更新のため、CAP画面をみながら患者シールにニカルジピン(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAACC158EB07CB9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病血糖コントロール目的にて入院。持参薬継続指示あり処方せんを見て処方(ティーエスワン配合カプセル4カプセル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63C8C16822A90F29
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
陳旧性前壁心筋梗塞でCAG目的で入院されている患者。点滴の薬剤の準備間違い。心臓カテーテル検査実施当日、腎臓保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C6E5E6390E2B934
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部より処方量の少ないことを指摘されて確認したところ、毎日製剤の骨粗鬆症治療薬のビビアントを月1回の内服とし...