事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9A91D87D7A0706
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
ＦＯＬＦＯＸ＋アバスチンを投与する予定の患者であったが、診察にてＦＯＬＦＩＲＩ＋アービタックスへ変更となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4133E2C50A544028
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
重症の肺動脈性肺高血圧症で肺移植待機中で、フローランと在宅酸素にて毎月受診していた。6月初旬外来受診し、帰宅前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497FB25ACC0E59C1
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
1看護師Ｂは検体にガーゼがついている場合は1枚付着しているという思い込みがあったこと、2検体の全周チェックを怠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52601A96D9A5D310
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
患者はふらつきが非常に強く、歩行などの際にはスタッフを呼ぶように説明していたが、一人で歩き出しては何度も転倒を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED2BAD03C12628E
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
医師とクラークが確認を怠ったことによる。 同日、連続で同じ医療機関・担当医あてに紹介状を作成する状況となったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF23F5880D70E88
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
日帰りセンターにて処方の内容が変更しているのに気付かず制吐剤、抗癌剤を調剤した。投与する際、看護師がバーコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70567856924DECE7
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
電子カルテの記載時に記載間違えがないか確認を怠った。 記載時に他の看護師によるダブルチェックを怠った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A7B65506D494128
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
他院へ転院した患者。５月下旬朝より昏睡状態となったため、転院先病院で頭部ＣＴ検査を行ったところ、急性硬膜下血腫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E750679298B4999
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
ＭＤＳのため骨髄移植を受けたところ、ＧＶＨＤ発症し、嚥下障害を合併したため、内視鏡的胃瘻造設術を施行することと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92229B5DA028859
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
器械係をしていたため器械リストの思い込みをして、リストと器械を照らし合わせることが徹底できていなかった。
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