事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FD5AEA2C810445
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F85687992E65CA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＦ１本×３回分とソルデム３Ａ１本×１回分の処方で点滴ラベルの貼り間違いをした。（ソルアセトＦとソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202766265EA542BF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時にＰＤＡ確認できておらず、日付を間違えて登録した。食道がん、化学療法実施中の患者。経管栄養実施前に、薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4133E2C50A544028
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
重症の肺動脈性肺高血圧症で肺移植待機中で、フローランと在宅酸素にて毎月受診していた。6月初旬外来受診し、帰宅前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FAACC158EB07CB9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病血糖コントロール目的にて入院。持参薬継続指示あり処方せんを見て処方（ティーエスワン配合カプセル４カプセル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55252D71423ABC6C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ １袋×３回分を調剤・監査の後病棟へ上げた。病棟看護師がソルデム３Ａ５００ ３本の内１本に針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF23F5880D70E88
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
日帰りセンターにて処方の内容が変更しているのに気付かず制吐剤、抗癌剤を調剤した。投与する際、看護師がバーコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96FAADF707140542
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬Ｗチェック不備。緑内障で入院中の患者。眼圧が高く、翌日の朝から眼圧降下剤の内服投与が開始となった。処方箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6A366E2AEAAD756
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気道狭窄による呼吸苦があるため経皮吸収型気管支拡張剤を貼布している患者。毎日１４時に貼り替えを看護師サイドで施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1BA7E2104D223BA
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
初療から検体を送りますとの連絡。数分後 検体到着確認（AM2:58）。測定後、災害初療から先程の検体の結果削除...
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