事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE99B6FAA4A57C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのヒューマログミックス25注ミリオペンとヒューマログミックス50注ミリオペン処方されていた。しかしヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A6BF2134271CB3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠分1、二錠二日分の所、8錠で調剤した。当直時間帯で間違いに気付かずそのまま病棟へ払い出し、病棟ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77DF16B5DD7E6CB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数の緊急注射処方箋を作業台に並べ、同時に調剤した際、誤って別の患者の注射箋をホチキス止めしたために起こった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F99BB28FD7CA64D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟婦が、薬剤は監査済であると思い、薬剤師に確認せず勝手に病棟に搬送した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0F7FB4EBD5C198E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤鑑別で、レキソタン錠を間違えてロヒプノール錠と報告した。再調剤依頼があり、再度薬剤部へ薬剤が病棟より届いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7C48529A4AB8E25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ミキシングOK」指示箋の「●●」という同姓だけで判断し、患者間違いをした。患者A、患者Bとも膵・胆道/ゲムシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6B748A91EF2ABCE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒシファーゲン2Aのところ、1Aで払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB8B1E62B37E71CB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
一回配薬の定期処方であるため、トレイにセットし病棟に上げていたが、セロケン錠が中止されたため、抜いて欲しいとの...