事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497FB25ACC0E59C1
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
1看護師Bは検体にガーゼがついている場合は1枚付着しているという思い込みがあったこと、2検体の全周チェックを怠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A8DC99F685A342D
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・外回り看護師は4月に手術室に配属され、ガーゼカウントを初めて行った日であったため、不慣れな状況であった。 ・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA92229B5DA028859
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
器械係をしていたため器械リストの思い込みをして、リストと器械を照らし合わせることが徹底できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB7FA4F3B099C72A
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
報告が怠っており、連携ができていなかった。輸血部から依頼してもらえるとの勘違いがあった。手術中に採血をゆだねる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9A81F453812EB65
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
回復室担当の看護師が昼休憩に入るため、2年目看護師が交代で回復室担当となった。回復室には手術が終了した患者が入...