事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210255B487AD9E0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＤＡ実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、ＰＤＡの日付を確認しないまま登...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0606F780D309F324
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182B1AE3D00BF13C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時の時点で情報をとれていなかった。内服準備時、確認済みのボックスに間違えて入れてしまったと思われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197263B71A68FB3A
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
・血糖測定実施の旨をワークシートにメモしていたが、実施済と未実施の区別がついておらず、未実施の業務があることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273AC6161E8DA21C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パソコン画面上で単位数を確認したつもりであったが見間違えていた。１４単位と思い込み転記してしまった。医師に指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAF30F2C9B1D157
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のＷチェックの際に、十分に確認していなかったために見落とし、点滴自体が詰所にないことにも気づいていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CFA3A91669CC02F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリー分３ 食後に内服されている患者。今まで分３、１回１個で内服されていたが夕食後の配薬終了後処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EB9DC61E55CB6B7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮体癌、今後手術の予定の患者。代謝内科からメトグルコの内服を手術２日前から中止するように指示があった。日勤よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34249C6D105D6F82
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋へのサイン忘れ。糖尿病性両側壊死の患者。糖尿病性網膜症のため視力低下しており、内服薬は看護師管理としてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354E98DF13BCDE29
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示が整理されていたにも関わらず、指示を見落とした。 指示の確認は朝の情報収集時しか行わなかった。 情報収集が...
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