事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210255B487AD9E0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＤＡ実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、ＰＤＡの日付を確認しないまま登...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FD5AEA2C810445
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0483C09453C93EEC
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟患者の至急のMRI検査のオーダーあり、10:30頃検査可能なめどがたったため、ＩＣＵに10:50着での検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0606F780D309F324
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE99B6FAA4A57C0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのヒューマログミックス25注ミリオペンとヒューマログミックス50注ミリオペン処方されていた。しかしヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182B1AE3D00BF13C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時の時点で情報をとれていなかった。内服準備時、確認済みのボックスに間違えて入れてしまったと思われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F85687992E65CA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＦ１本×３回分とソルデム３Ａ１本×１回分の処方で点滴ラベルの貼り間違いをした。（ソルアセトＦとソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197263B71A68FB3A
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
・血糖測定実施の旨をワークシートにメモしていたが、実施済と未実施の区別がついておらず、未実施の業務があることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9A91D87D7A0706
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
ＦＯＬＦＯＸ＋アバスチンを投与する予定の患者であったが、診察にてＦＯＬＦＩＲＩ＋アービタックスへ変更となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202766265EA542BF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時にＰＤＡ確認できておらず、日付を間違えて登録した。食道がん、化学療法実施中の患者。経管栄養実施前に、薬剤...
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