事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3A887C156B517
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C557A6FC633891
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新人看護師の初Y-G器械出しの前立ち(器械出しサポート)をしていた。Drから新人看護師へ6?0c?1プロリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B91CABA99B006AD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量設定間違い。ネフローゼ症候群で3日前よりステロイドパルス療法実施中。輸液ポンプ使用しソル・メル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25ACC42531FC390A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMIで入院し、前日CCUより転入してきた患者。50m歩行負荷があり、午前中実施した。 17時過ぎに記録をする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D7024050568F5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NO投与中の患者様、長日から夜勤の勤務交代時にNOの残量確認のダブルチェックを行う。残量は40ppm程度。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326313BF0913240E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ウロエース清掃時、誤って主電源を切りそのことに気付かなかった。10時頃、ウロエースをエタノールにて清掃していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37946BEA7C7A7F8F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳出血にてベッド上安静で抜管予定の患者。主治医立ち会いのもと抜管施行し、抜管後フェイスマスク5L40%にて管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H398964C261F0C602
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検温にて訪室時、輸液ポンプの確認行うと、60滴/mlの輸液セットを使用しているが、ポンプの輸液セットの設定が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D30BEF9A5E16F24
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橋出血の患者、気管切開管理中。他院受診後SCUに戻られ、Tピース5リットルで酸素投与されていた。担当医により指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D74A215023A4A1A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時よりSPO2:93%キープ指示あり、入院した準夜帯より経鼻カテーテルで酸素投与を1Lより開始した。SPO...