事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0325C7992750AAC7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析の透析液（ミットペリック250）の隔壁を開通せずに注入し始めた。透析液を半分以上注入したところで患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E1B217DD65E1F8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時投与指示の抗生剤。確認を怠り、投与し忘れ15時日勤者によって発見される。担当医に 報告し経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0706565DBC9C782A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消灯後、朝の内服薬をセットするため、配薬ボックスを開けると各食前のインスリンとは別にもう1本インスリンのランタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC7E9FE456CDFE1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬・投与。脱水・逆流性胃炎・胃癌で入院中の患者。外科手術予定であり、手術２日前にヘンパリン中止の指示有。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9EB849B8712E4E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
300ｍL/6Hの指示が出ていた。このような指示を受けた機会がなかったにもかかわらず、リーダーに報告・相談をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139FF7C24772112D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ(1500)のところ、エルネオパ(1000)で調剤。患者に投与された後看護師が気づき、正しいものとつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D8F1B08E0C661D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日より膝痛あり、熱感が出現したため来棟していた担当医に報告しロキソプロフェン1錠内服の口頭指示あり。投与量の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185CEBF0E0DF84EE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号1000mLが時間40mLで持続投与されている患者の点滴更新が０時であった。その際エルネオパ2号...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188B9870B24787F3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にソルデム３Aを時間20mLで投与されていた。その点滴が翌日の24時に投与終了の指示がでていた。その指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189DDA68BAC455F6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルート交換時のカテコラミン更新時、誤って流量を1.8ml/hから1.5ml/hで設定し、15:30に更新する。...
▲
page
top