事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF8E5DC1E6B71B9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中にポートの破損に気づいた。破損部位の一部は腹腔内に発見し回収したが、一部は発見できなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194CBFCB106C90C9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4:50ICU入室する。入室時からNO投与開始となり開始時点では三方活栓の向きの確認は実施し投与されていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A483B54377B1372
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯の3:30頃に呼吸器の不具合により、リーダー看護師とサーボから同機種へと交換を行った。交換前はCPAPモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C770D9EBF54F0E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着している患者で、母が付き添いをしていた。起床後普段と違う音に母が気付いて呼吸器回路を調べたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD7ACE87BD43FA3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時10分入院患者急変、ショックバイタル管理当直にて状況確認、応援。呼吸停止・心停止にて蘇生。心拍再開、部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2230AD0EB1B72576
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
現在、該当患者にはＰＴが週３回リハビリテーション室にてリハビリを実施している。特発性肺線維症が主疾患であり、常...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B433C152D3E7E4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の時点で不動が見られた。視線合わず、発話みられない。主治医へ報告し、脳外科の医師が患者のＤＢＳを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2466130260A9669D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時洗浄開始のため低圧持続吸引の設定を-10ｍｍH2Oから-30ｍｍH2O 1分吸引 5分休止へ変更し洗浄開...
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