事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0247043A32794B95
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後に呼吸障害があり、酸素吸入が必要な状態であった。酸素吸入を行ったがSpo2、皮膚色の改善が緩慢であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14981EA1980751
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B49DEA91918282C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室予定の手術後患者の部屋準備を行い、呼吸器を立ち上げ使用前チェックを実施、成人・身長・性別を入力し、セットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E4891079C514438
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテコラミンの載せ替えをしようと思い、点滴台と点滴コードを整理していたところ、斜め下にさしていたシリンジポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E64E628A06CC4B3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転床した際にOFFしたクベース内酸素の再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H333CE7BCB437F69D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、無影灯の角度調整を行った際、術野カメラの結束バンドが外れ、術野付近に落下した。 不潔になった部位の再ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D7678E9185211D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支ファイバー後、人工呼吸器を外し、Tピース酸素3Lにするが、酸素とチューブの接続が外れていた(約4分位)。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BEEE772E8D56EA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM1:30頃、ペースメーカーの設定を操作している際、電池交換のモニター表示が出たため、電池交換を施行した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47EDD4DF09294712
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児用プローブ使用中に午前3時ころプローブの外れがあり、指から右足に同じプローブを使用し貼り直しトランスポア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C040F83655C5A3A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は脳梗塞のため外減圧・内減圧術後。意識障害を認め、人工呼吸器管理となっていた。
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