事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0102FB89FD94AD7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード1000ml、パントール3A、アスパラギン酸カリウム10ｍEｑ1筒を混注した物を80/hで輸液ポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E66A7F7861CD7A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紅皮症にて皮膚科入院となり、夕食前よりインスリン（アピドラ3?3?3?0・ランタス眠前6単位）開始となった。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046CE2A2E6383C27
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者（陳旧性心筋梗塞、慢性心房細動、除細動器植込み後）は循環器内科を定期受診。同科外来主治医のA医師は、同日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBA3A57E9CEE9DD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析を施行する際に使用する透析用ヘパリンNaシリンジの単位量を勘違いし、通常行う投与量の半分の量で透析を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1221F86861356F4C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時のヘパリンカルシウムを投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15784CC88E72ACE8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP後の禁飲食患者が不眠を訴えたため、フローシート上の指示簿を確認したところ、不眠時の指示にマイスリーと書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C5C4F96A8687F9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7回目のレミケード開始5分後、めまい、気分不良の訴えあり。顔色不良、血圧測定不可にてインフュージョンリアクショ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2396EC5090886A99
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体に混注するノボヘパリンが４Ｖと指示が出ていたが、本来は４ｍｌであった。当日朝、来棟していた心外のＡ医師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2631587B38AB4F67
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に、デスモプレシンの処置をワークシートに掲載しなかった為、7日間見落とされ実施されなかった為、一時的に患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273E8E5D62D860B6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心内膜炎にて大動脈弁置換術を施行した患者。前日から両足関節以下の点状出血が増悪し、日中よりヘパリン１日投与量２...
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