事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001926E5F9F929D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方内容の記載で、【本院採用薬への切替時の留意点】後発品のスプラン錠50mgを本院採用薬ではコメリアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0080527FBFD831BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128F36A229461E7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカー植え込み術のため入院時にバイアスピリン休薬の指示が出た ご本人と妻に術前のため抗血小板剤休薬の必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210255B487AD9E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDA実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、PDAの日付を確認しないまま登...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FD5AEA2C810445
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040901919A1B6B84
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【今期のテーマ】 頭頸部MRI検査時、頚部の検査中に影響が出たため、やむを得ずBody coilで検査を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0483C09453C93EEC
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
病棟患者の至急のMRI検査のオーダーあり、10:30頃検査可能なめどがたったため、ICUに10:50着での検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA2068AF01BF3B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療のためエストラサイト内服していた。脳浮腫あり健忘みられるため看護師管理中だった。当事者は普段と違うチームを...