事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33C6B266D6A8582F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止していたワーファリン、バイアスピリンの内服が昼から再開となる。配り忘れないようにワーファリン・バイアスピリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CEC059BA3B979D6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤が始まる前に、使用するか未確定の注射薬剤についてひとまとめにしていた。22時チェンバー内の薬剤なくなったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55A3D283E49C2292
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置の一部破損。 ＨＤＦ施行患者の隣のベッド移動を手伝う際に、人工呼吸器を移動させた時に、Ｊフックが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A4953D313862542
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部MRI撮影でお腹周りの大きい方を撮影する際、患者の身体とコイルが機器内で密着し患者を機器外へ出せなくなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CC8944A83087F5E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
炭酸水素ナトリウム２ｇ分３の処方に対して、１ｇのヒート製剤で調剤した。 検薬者も気づかず、病棟へ払い出し、病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H805869C982D067AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人ローテーション研修の指導を行いながら、術後入室患者の受け入れ準備を行った。１例目の術後患者の準備は終え、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91A0F06FFA226C77
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より、ビーフリード500ｍｌ 60ｍｌ/ｈ×3の指示からフルカリック2号 1003ｍｌへ変更と指示あった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96239DBB1A466C56
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器離脱に向け、日中呼吸器をはずして吹き流しで酸素投与していた。14時半頃、医師より呼吸器を再装着すると言わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1B14D62170E111B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他病院でＤＭフォロー中であったが、転居に伴い当院で通院治療開始となった。ＳＭＢＧ施行中であり、転院に伴い当科よ...
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