事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F63887429E6CA3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では内服自己管理の患者だった。夕方の内服でプレタールと間違ってバイアスピリンを内服されていた。20時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185CEBF0E0DF84EE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号1000mLが時間40mLで持続投与されている患者の点滴更新が0時であった。その際エルネオパ2号...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DD7ACE87BD43FA3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時10分入院患者急変、ショックバイタル管理当直にて状況確認、応援。呼吸停止・心停止にて蘇生。心拍再開、部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DDAF74525B27EAB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より患者の点滴速度変更の指示を口頭で準夜勤務者が受け、日勤のリーダーに伝え、送り板に記載し、部屋持ち看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2154D50320A6C116
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼間入院の患者。17時過ぎより、形成外科・救急科の医師合同で壊死した下肢の処置を開始。その後、挿管→緊急Ope...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C406A2EE77440E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤から食思不振の申し送りあり。夕食は拒否され欠食された。 17時の血糖測定・インスリン投与は、時差勤務の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A2F9D2E01D9E90
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日より酸素0.5Lの投与がOFFになっていた。夜間就寝中に、SpO2:89%に低下したため必要指示に従い酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36473BCFF24BC8B1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院日に、翌日の夕食後から内服薬を追加するという指示がでていた。内服薬の追加に関して本人への説明は担当医が行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E214739498B52A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃、定期処方をおろす為、カートと処方戔の紙を合わせた所、今週のカートがないため確認したところ、ダムの中に...