事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E8900ACDE3C8AE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬忘れ寝前にプルゼニド内服の指示が出ていたが、配薬するのを忘れたため内服しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210255B487AD9E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDA実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、PDAの日付を確認しないまま登...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E66A7F7861CD7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
紅皮症にて皮膚科入院となり、夕食前よりインスリン(アピドラ3?3?3?0・ランタス眠前6単位)開始となった。担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03420042DC8524C0
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性呼吸不全にて入院中、中心静脈ポート挿入され、点滴を実施していた。患者よりナースコールあり、訪室するとポート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0606F780D309F324
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1F738DB175659D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日緊急入院した患者。入院の準備と持参薬を取りに外出して帰院すると、持参薬を家に忘れたとの発言あり。当直医に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF8E5DC1E6B71B9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中にポートの破損に気づいた。破損部位の一部は腹腔内に発見し回収したが、一部は発見できなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F19F235C49AF52E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭部外傷・認知症の患者。長日勤帯で夕食後の薬を準備していた。ワーファリンを内服されていたため準備したが、朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C50F7B002F2CDC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
虫垂炎の保存で入院していた患者がパス適応し緊急手術となった。 パス適応していたが持続点滴や手術以前・以後のフル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133256B6F494DB80
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃炎・胃潰瘍のため昨日から入院されている患者。腹痛持続あり、本日は13:35のみソセコ゛ン使用していることを確...