事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E3DE95334EB039
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C6B7A3F16E744B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。夕方、他看護師にて4日前の夕分の内服がされていないことの報告を受ける。 医師に状況報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A79CA0E96B2861
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食分の内服セットされていなかったため日勤者に確認すると持参薬処方はされていないが続行と判断し昼食分は内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042CD556C7BEDBB4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤時に、日勤者から当該患者の申し送りを受けたがワーファリン指示については申し送られなかった。2日後午後にカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA2068AF01BF3B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療のためエストラサイト内服していた。脳浮腫あり健忘みられるため看護師管理中だった。当事者は普段と違うチームを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05768050BA20A457
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止であったワーファリンが、定期薬として組み込まれ夕・1錠で処方されていた。 中止指示が出たときにも分包された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073E854B4F250139
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬内服継続指示があった。入院前は自己管理していた。手術当日、患者から自己管理から看護師管理に変更希...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085F6026AB236990
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりナースコールあり、朝の内服を飲んでしまったと報告ある。朝、夕を確認せずに内服したとのこと。本来夕食後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092156023C4E4A26
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時40分頃、トイレに行きたいと訴えあり、ポータブルトイレへ2人介助のもと移乗した。ポータブルに座っている間...