事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001926E5F9F929D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方内容の記載で、【本院採用薬への切替時の留意点】後発品のスプラン錠50mgを本院採用薬ではコメリアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00309E3087670B45
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミナロンを単独投与するはずが、知識不足にてヴィーンDと投与し混濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3A887C156B517
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F98967E884AFCE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からの基剤の流量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0925712256EE67E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分頃より、朝投与予定のロセフィンを投与開始。ロセフィンが10ml程度入った所で透析のため出棟する。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日5クール目day1により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与30分前に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1285CF11066545F5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00頃、0:00からのヘパリンオーダーの間違いに気づき、投与しているシリンジを確認すると、ヘパリンのシリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138CFF4D12FFCD96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP検査中、医師から今、グルカゴンG2分の1アンプル静注してと口頭指示があった。患者は前処置でブスコパンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139D09DEBA9AAA93
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテルの出棟時に酸素を準備したが、酸素ボンベが開いておらず、酸素が流れていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B0FC693DF4ACF7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号持続投与中であり、持続ヒューマリンR投与中。14時血ガス行い、血糖値下がっており、スケール上0....