事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0102FB89FD94AD7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード1000ml、パントール3A、アスパラギン酸カリウム10mEq1筒を混注した物を80/hで輸液ポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C7FCE9F21BA1F1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
・カクテル時の確認がかけている。 ・受け持ちが変わった際に輸液の確認が不十分であった。 ・カクテルされていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029200A9F437C538
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:15 腹膜透析ダイアニールツインバック1.5%1.5L施行のため、本人にバックをわたす。 14:20 ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC4A0255C981C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
更新するヘパリンを準備すると、他の看護師が既に準備をしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033602846FFAF507
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数処置に追われていた時、診察前に採血・持続点滴オーダーがあったため診察後の点滴だと思い主科へ確認をせず、採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0516358088D958AD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
病棟から車椅子でMRI検査室へ出向。その後、MRI検査室で介助を行っている看護師が、MRI入室前の問診票の記入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A96C764E81402BD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRをとる患児であった。末梢ルートの確保をし、MRに出棟した。MR 室にて、確認のとき、末梢ルートを確保したシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBA3A57E9CEE9DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析を施行する際に使用する透析用ヘパリンNaシリンジの単位量を勘違いし、通常行う投与量の半分の量で透析を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C06E1EC8C07087
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーが退院準備の時に持ち込み麻薬のアンペックがあることを把握しておらず、退院時チェックリストの麻薬欄には×...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F99D8C1CB066B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬