事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0247043A32794B95
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生後に呼吸障害があり、酸素吸入が必要な状態であった。酸素吸入を行ったがSpo2、皮膚色の改善が緩慢であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02811E9FCC4B40DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で担当し、昼はワーファリンとラシックスの2剤のみの与薬であった。内服準備の際、昼から再開となるワーファリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A576380123D0FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時に机を拭いていたら、半分に割れた眠剤があった。持参薬を提出していなかったので看護師は把握していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FD5AEA2C810445
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0325C7992750AAC7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析の透析液(ミットペリック250)の隔壁を開通せずに注入し始めた。透析液を半分以上注入したところで患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B1A25DB7FA3DAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後5日目の新生児にルチーンのK2シロップの与薬が予定されており、実施サインのサインがないことを確認し与薬した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530AE0907154894
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切除不能進行性非小細胞癌の治療後、食欲不振・多形紅斑のため加療目的で入院中の患者。朝食後・寝前薬としてアレロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0795DFF8847407A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院の患者の持参薬を看護師管理としてセットする際、朝食後のプレドニゾロン4錠/回を誤って1錠/回でセッティ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8A44511911773F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B18CADB99A8351E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時50分、CVが抜けたため、末梢ルートを確保して抗生剤施行。終了後、8時50分、本体のエルネオパを接続した。...