事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3CB420188C5DF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理しているメキチシールカプセル、フェロミア、フォリアミン、プロマックを飲み込めないため昨晩に内服していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3797056B4E048
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の薬を確認する際、前日から中止のはずのバイアスピリンに実施入力がされていた。残薬を確認すると1錠足りず、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0B11460B45E0CB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時の情報収集時、麻酔記録の常用薬朝内服にチェックがなく、後で確認しようとしていたが、他業務に追われているうち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F034735CFECF78
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中。朝、内服、バイアスピリン錠100mg1錠・プラビックス錠75mg1錠・リピトール錠10mg1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H184B85D8557497F9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット内服治療中、昨日は2錠1×であったが、本日から1錠1×へ変更になっていたが、思い込みで2錠服用させた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C770D9EBF54F0E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着している患者で、母が付き添いをしていた。起床後普段と違う音に母が気付いて呼吸器回路を調べたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC99CBF22946D7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤に急性心筋梗塞の患者を受け持っていた。患者は朝食後にプラビックス錠75mgを1錠内服していた。朝食後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H226786535BCA66E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、内服薬調整中のVSAの患者さんの朝の内服薬をセッティングする際、起床時の内服薬(コニール)があることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2388B5339FDED909
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン投与中、当日CF、生検予定の患者。朝よりバイアスピリン中止の指示が、前日の17時過ぎに指示コメント入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24F2CB3FC5CC400A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与