事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DB00BB9D7733FA
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Y-G施行予定の患者。朝訪室すると、ヘパリンのルートがちぎれており、血だらけになりベッドの横になっているところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8D2BE9D2053E74
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CEA7B89B58AF45
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中で落とす予定であったトリフリードが２本あり、１本目のみにリメファー混注の指示。 夜間Ｋ低下しており、利尿も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E64E628A06CC4B3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転床した際にOFFしたクベース内酸素の再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4013CE307C30414D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中。予定より5時間早く終了した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43945F5785FAE4D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴薬のオーダーあったが薬剤部から上がってきておらず、患者の輸液ポンプが鳴ったため、看護師Bとらくらく参照でダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46299EF62F3D08D5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５時にオムツ交換の際に輸液ポンプの積算量とバック内の残量の違いに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H465AFB5FD9DA050C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VTにてABL治療後再発。内服コントロール中の患者。看護師にて管理しており、朝AMD200mg内服していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E65707BAAEAB15C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時の栄養注入時の内服薬で、血圧100以下で中止の指示があるものを注入してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FEA76D8DCE8DC12
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
5:45頃、声がした為、訪室する患者がベッドサイドに右側臥位の状態で倒れている所を発見する。
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