事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E1B217DD65E1F8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時投与指示の抗生剤。確認を怠り、投与し忘れ15時日勤者によって発見される。担当医に 報告し経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0706565DBC9C782A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消灯後、朝の内服薬をセットするため、配薬ボックスを開けると各食前のインスリンとは別にもう1本インスリンのランタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080A4230A6C01294
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤調剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D85F7737D79BFE1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MI1枝病変に対し、CABG施行され術後入室となった患者である。 外科医師より22時からヘパリンの持続投与開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9EB849B8712E4E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
300ｍL/6Hの指示が出ていた。このような指示を受けた機会がなかったにもかかわらず、リーダーに報告・相談をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H153E7B7B5F48E58A
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
持続点滴のソリタＴ１（２０ｍｌ／ｈ）とノボ・ヘパリン（３．５ｍｌ／ｈ）を投与している患者の点滴接続部がはまって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15784CC88E72ACE8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP後の禁飲食患者が不眠を訴えたため、フローシート上の指示簿を確認したところ、不眠時の指示にマイスリーと書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188B9870B24787F3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にソルデム３Aを時間20mLで投与されていた。その点滴が翌日の24時に投与終了の指示がでていた。その指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
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