事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0102FB89FD94AD7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード1000ml、パントール3A、アスパラギン酸カリウム10mEq1筒を混注した物を80/hで輸液ポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A79CA0E96B2861
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食分の内服セットされていなかったため日勤者に確認すると持参薬処方はされていないが続行と判断し昼食分は内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E3927C45452854
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07352012005D437F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定日超過により分娩誘発中の患者が、食事摂取不可能であったためソルデム3AG輸液の追加あり。当事者と関連スタッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075F32FC174AAB14
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日前臨時入院。外来処方薬持参あり使用。本日の回診で利尿剤変更になったため、一度自己管理薬を回収して分包し直し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087A5B1360130F1E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後、ワーファリン内服中の患者。朝のワーファリンをパソコンでダブルチェックした。朝3mg内服し、昼に0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0925712256EE67E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分頃より、朝投与予定のロセフィンを投与開始。ロセフィンが10ml程度入った所で透析のため出棟する。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8A44511911773F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122F18D4B5CF7615
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴の指示であるが、19時間で終了した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15784CC88E72ACE8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP後の禁飲食患者が不眠を訴えたため、フローシート上の指示簿を確認したところ、不眠時の指示にマイスリーと書...