事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A576380123D0FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時に机を拭いていたら、半分に割れた眠剤があった。持参薬を提出していなかったので看護師は把握していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E66A7F7861CD7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
紅皮症にて皮膚科入院となり、夕食前よりインスリン(アピドラ3?3?3?0・ランタス眠前6単位)開始となった。担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03420042DC8524C0
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性呼吸不全にて入院中、中心静脈ポート挿入され、点滴を実施していた。患者よりナースコールあり、訪室するとポート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040901919A1B6B84
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【今期のテーマ】 頭頸部MRI検査時、頚部の検査中に影響が出たため、やむを得ずBody coilで検査を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA2068AF01BF3B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療のためエストラサイト内服していた。脳浮腫あり健忘みられるため看護師管理中だった。当事者は普段と違うチームを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05768050BA20A457
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止であったワーファリンが、定期薬として組み込まれ夕・1錠で処方されていた。 中止指示が出たときにも分包された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0715E1788140A6CF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチがはがれており、患者に与薬が出来ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073E854B4F250139
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬内服継続指示があった。入院前は自己管理していた。手術当日、患者から自己管理から看護師管理に変更希...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0795DFF8847407A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院の患者の持参薬を看護師管理としてセットする際、朝食後のプレドニゾロン4錠/回を誤って1錠/回でセッティ...