事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00309E3087670B45
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミナロンを単独投与するはずが、知識不足にてヴィーンDと投与し混濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E8900ACDE3C8AE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬忘れ寝前にプルゼニド内服の指示が出ていたが、配薬するのを忘れたため内服しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F98967E884AFCE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からの基剤の流量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033602846FFAF507
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数処置に追われていた時、診察前に採血・持続点滴オーダーがあったため診察後の点滴だと思い主科へ確認をせず、採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0516358088D958AD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
病棟から車椅子でMRI検査室へ出向。その後、MRI検査室で介助を行っている看護師が、MRI入室前の問診票の記入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0606F780D309F324
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A57DCFC9ADAA755
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食直前の糖尿病薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B18CADB99A8351E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時50分、CVが抜けたため、末梢ルートを確保して抗生剤施行。終了後、8時50分、本体のエルネオパを接続した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D85F7737D79BFE1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
MI1枝病変に対し、CABG施行され術後入室となった患者である。 外科医師より22時からヘパリンの持続投与開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE99B6FAA4A57C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのヒューマログミックス25注ミリオペンとヒューマログミックス50注ミリオペン処方されていた。しかしヒ...