事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
222件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029200A9F437C538
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：15 腹膜透析ダイアニールツインバック1．5％1．5L施行のため、本人にバックをわたす。 14：20 ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D3CB420188C5DF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理しているメキチシールカプセル、フェロミア、フォリアミン、プロマックを飲み込めないため昨晩に内服していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FD5AEA2C810445
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0325C7992750AAC7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析の透析液（ミットペリック250）の隔壁を開通せずに注入し始めた。透析液を半分以上注入したところで患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0483C09453C93EEC
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟患者の至急のMRI検査のオーダーあり、10:30頃検査可能なめどがたったため、ＩＣＵに10:50着での検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B1A25DB7FA3DAA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後5日目の新生児にルチーンのK2シロップの与薬が予定されており、実施サインのサインがないことを確認し与薬した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1F738DB175659D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日緊急入院した患者。入院の準備と持参薬を取りに外出して帰院すると、持参薬を家に忘れたとの発言あり。当直医に処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5D07CCEC7C3787
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜輸液の大量投与＞ソルデム３Ａを８３ｍｌ／Ｈで投与していたところ、８時の時点で残３００ｍｌであったが９時３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBA3A57E9CEE9DD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析を施行する際に使用する透析用ヘパリンNaシリンジの単位量を勘違いし、通常行う投与量の半分の量で透析を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1221F86861356F4C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時のヘパリンカルシウムを投与し忘れた。
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