事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
133件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0128F36A229461E7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカー植え込み術のため入院時にバイアスピリン休薬の指示が出た ご本人と妻に術前のため抗血小板剤休薬の必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018B44E843E79F61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にＩＣＵへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210255B487AD9E0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＤＡ実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、ＰＤＡの日付を確認しないまま登...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02811E9FCC4B40DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で担当し、昼はワーファリンとラシックスの2剤のみの与薬であった。内服準備の際、昼から再開となるワーファリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085F6026AB236990
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりナースコールあり、朝の内服を飲んでしまったと報告ある。朝、夕を確認せずに内服したとのこと。本来夕食後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9E56DF855E09D8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準備室2にてドルミカム25A全てをアンプルカットし、トレイに載せて置いた。処置台下の引き出しから注射器とルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9328A273270083
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日、患児の持続点滴薬剤の濃度を上げ、速度を減量する点滴指示を出す予定であったが、濃度のみ変更になっており、速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9EB849B8712E4E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
300ｍL/6Hの指示が出ていた。このような指示を受けた機会がなかったにもかかわらず、リーダーに報告・相談をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C50F7B002F2CDC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎の保存で入院していた患者がパス適応し緊急手術となった。 パス適応していたが持続点滴や手術以前・以後のフル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1323242FAB327B05
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の際PDA認証したつもりだったが、実施の認証がされてなかった。
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