事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0197F249CE59DFDD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMI患者さんの入室時波形をプリントし忘れた。ハートコールでAMI疑いで救急搬送された63歳の男性。入室時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049142A171407659
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9052946D0EB704
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14542A1ED8797C44
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来で化学療法中の患者、インフューザーポンプに抗癌剤を入れ、3日間でポートより体内に注入する治療を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38CB5FB355214FAC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホルモン注射で、患者を呼び出した。処置室で氏名を確認した際に、別の患者であった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ECEF5A2F4FAF52C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者名・薬剤名・投与量・投与時間を確認した。当事者は投与直前にアバスチン400mg+生理食塩液100mlを1時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H479495704EEB5A80
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬化療法施行時、ミタゾラム導入にあたり、1.3ml注入の指示あり施行。声をかけ薬効を確認後、内視鏡を挿入しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AB15E4FD02FEB09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急車で来院。抗生剤の投与指示であったが投与せずに帰宅させた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589A522E0DA6D0C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療薬レミケードと前投薬ソルコーテフが別処方であった。薬剤部で調剤様に処方箋を発行する際にレミケードのみを発行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B99D095ACF7FE17
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来注射業務中、まだ来院していない患者の注射を、準備した。