事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
416件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004A26C68FBA0ADF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006045B6C0480D3B
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
一日配薬で自己管理中であったが、今まで間違わずに内服していた。他の患者様を移動後に自己内服薬の服薬確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CBB72867990640
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
退院する患者の次回受診日と検査を電子カルテで確認したが、次回受診日前にMR検査があったが、漏れてしまい、患者さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E784707334F7F8
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
凍結血漿４単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020E9E1FAC0AE81C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02935C66925B4D83
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アトニン1単位がウテメナールの処方に入っていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B8C8F5F8E99611
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049024F95F0E7060
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時に内服薬の準備をしていなかったことに気づき急いで準備開始。薬袋にプレドニン(５)と赤字で記入されていたの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF6E57FE2076D1
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
眠前にビクシリンの内服があることは把握していた、夕食後の内服確認時に眠前もある旨を伝えてあったがきちんと内服が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0554C424E9A0B7A4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の朝より定時でインスリン注射投与開始となった。朝は「ヒューマログN注ミリオペン」投与、昼・夕は「ヒューマロ...
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