事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2F395A362869E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミノレバン、フレーバーの処方に対し、エレンタール、フレーバーを調剤した。検薬者も気づかないまま払い出した。病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F2114E467FA45E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18815CEBAFA27F47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食50mlの処方であったが、5%糖液50mlを交付した。看護師が気が付いて未然防止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF27374F5AA9920
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕調剤の印字が正しくされてなかった(ネオドパ、コムタンと入れるところカマになってしまっていた)。他患者の調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E35C60A8DED5ED3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本患者の入院時定期処方されたマグミット330mgの調剤忘れを監査者が見逃し、マグミット330mg入れ忘れたまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H230AECB93E4D5519
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一処方内にCa拮抗薬であるカルブロック錠(8mg)とアムロジンOD錠(2.5mg)があった。併用に関して特に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H244A018E31C6F94F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レゼレム錠8mg 1錠 1回:寝る前 1日分を含む1包化調剤の錠剤分包監査時、ロゼレム錠8mgが分包されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24829D3633EA3549
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的でA病棟入院となった。担当看護師が指示を受けて注射伝票にプリントした。その後、ベッドコントロールで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27371F82C432290B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「チモプトールXE点眼液0.5%」の処方にたいして、「チモプトール点眼液0.5%」を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277F08EB2A54D0F2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDFの患者にガスターが1日40mgと投与されていたため過剰と考え、減量を推奨し4分の1に減量となる。