事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030BBECC567B312D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞の治療後にハートセンターに入室した患者を夜勤で担当した。翌日の朝から内服薬の投与が開始となっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C7263C3B5BCBE5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマートの溶解が生理食塩液での溶解指示であったが、蒸留水による溶解であることを次勤務者にて指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H367C1F7FB3F8B147
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医による他患者への処方間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C003374E21FDA06
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不安定狭心症で入院の患者。循環動態は不安定で循環血液量も減少している状況であり、昇圧剤及び血液製剤の使用とIA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612A4566C6B1F02D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は6時の検温で発熱があり、主治医に連絡したところ、頓服処方で【コカールドライシロップ400mg×5包】を当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AF2205600F2009C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管カテーテルから内服注入している患者。肺炎があり咳嗽もあるためムコダインDS50%が処方された。前日の夕から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H800687F8F6293EC5
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
不安定狭心症で入院の患者。循環血液量も保たれておらず、FFPの投与が開始となる。FFP投与時に処置も重なり、終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86BFC91E398D005F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医でメイン(ソルデム3A)にアルガトロバン・ラジカット・ファモチジン(何れも量は不明)混入されており、未確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AB934161B837DA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フローランの18時のシリンジ交換忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E6AF4E3E18B1C10
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続血液浄化中で、ナファモスタット(320mg)+5%ブドウ糖液(40ml)を2.0ml/hで投与していた。0...