事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0644E0281856B023
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術の外回りの交代にはいった。特定由来生物の同意書に医師のサイン、日付の記載がないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06873C73EC2F30D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体の手術で、手術情報のコメント欄にゲンタシン40mgの指示があったが、他にも指示があり濃度を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9C5CE952C9023
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科器械出しについていた。眼科白内障OP開始前(手洗いが終わりガウンを着た状態)に器械台に展開したはずの針・持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F217B9D6A987A67
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
産婦人科、子宮付属器悪性腫瘍手術の器械出し介助についた。使用した針を2シートずつ外回りNsに下ろしていたが、腹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA114AD6BB24C11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間であったが、投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119173CA2A7E03C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
期限切れ薬剤使用(局所麻酔薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136FAD31AA876068
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科で硝子体手術中。術者より指示のあった物品を取ろうと手術室の入口側に移動していた時に、術者からさらに追加で別...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B70B79CBF66DCE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5282D74CEAA992
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時、コンテナ内の器械をリストにチェックをつけずに腟縫縮コンテナと腟縫縮プラスコンテナのカウントを行った...