事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082F31007EE40FD6
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
16時50分患者に変わりがないか確認のため訪室。患者から「昼の固定インスリンを打つのを忘れた。」と言われ、11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1311DB917CD2A961
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
CIDPで入院中の患者。内服薬自己管理しているため、12時8分頃内服薬準備の確認に訪室したところ、すでに内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13750B99876B3A8C
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
慢性腎不全で入院中の患者。尿路感染疑いであり輸血開始となり抗生剤が内服から点滴に変更となった。夕方に指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25285B8FD44C4784
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて入院となった患者。退院に向けて夕食前薬より服薬自己管理を開始する事となった。19時時点で、夕食後薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E766B21B3179F8
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病にて血糖コントロール目的で入院中患者。入院後、インスリン使用していたが、インスリンを中止し、内服に変更し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417B9696D0CC5664
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
患者は定時薬・臨時薬の2日分を自己管理中であった。看護師が朝食後薬の空袋を確認すると空袋が1袋多く、臨時薬(オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42663F53C335536E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
看護師管理の内服薬を配薬中に、数が1日分足りないのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66F04304664D80EE
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
肺炎で転入になった患者の転棟前からの医師の記載には、ハルナール中止と書かれていたが、転棟時の申し送りがなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BBFC9678F06C449
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
自己管理している内服薬を飲み忘れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H724F8A8D18F93D3D
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
過剰投与。関節リウマチで観血的関節授動術、関節滑膜切除術を受けた患者。術後から内服薬は看護師管理であった。術後...