事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E836CEDFBD0BD5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E32025EBD0F3387
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤２０ｍｌ／Ｈの指示が、指示書上では１４時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D09B175A03405E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、２日前にレティナ11×24ｍｍに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか（指１本分程度）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45196AB68A4C702F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E49DF06029D5D78
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室で患者の麻酔導入後、医師がベッドと牽垂頭位（馬蹄）が合わないことに気がつき、麻酔医、耳鼻科医師２名、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EAA111423FBDFC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発注した杉田チタンクリップＩＩが戻ってきた為、杉田チタンクリップＩＩのトレーに戻すし滅菌を際に、不足しているク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9092DCC14EAEBE96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が昼休憩中であったため、当事者が当患者の手術迎えに行き、帰室後酸素投与量を指示通り２Ｌ／分に設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD48D33A10EB80B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
I型ＤＭにてＣＧＭ（２４時間持続血糖測定）施行中。食直前のインスリン皮下注射実施と食事のイベント入力を忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F345E4BA9F2927
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の呼気側にバクテリアフィルターではなく人工鼻が接続されていた。
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