事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36FCA6E613A48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
東芝製血管撮影装置で検査中、装置が内部ソフトエラーを起こし自動で再起動し非通常モードになる。透視だけ可能な状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACEF31311814985
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時の食事オーダーは減塩・軟菜・全粥となっていた。アナムネ聴取にて、鯖アレルギーと本人より情報あり、その日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C466D3E83D39FD8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治療開始直後にコンピューターの不具合により開始できず。 コンピューターのバグを取り除くのに約1時間かかり、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F102692FFB90EA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は外回り介助をしていて、手術中に滅菌された四弁開創器を展開した。その時に滅菌物の期限と包装の破損は確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F147C9AC7D9C40
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガンマナイフ治療計画装置 ガンマプランver8.3.1を使用。 現在のバージョンのバグにより治療計画転送できず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8A9752902AFB9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに呼吸器チェックを行ったが、準夜帯始めに呼吸器のＰＩＰ設定値が変わっていることが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB789BD86EFDBABFB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違い。ハミングＸのインピーダンスバルブが間違って接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF5A126F9D9BC054
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ギラン・バレー症候群で呼吸不全となり気管切開・人口呼吸器管理中。状態改善してきたため、日中は呼吸器離脱をしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC88383CD3FC75A21
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定の変更後、コンピューターの指示入力を忘れた
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