事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EDBB8C060AFEFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡が終了した患者の移乗のため、透視台を一番下まで下げようとした。その際、透視台の足下部分に、透視台の操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0823347BD697B0EC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴前に酸素ボンベの残量を確認すると黄色ゾーンの３を示していた。直前に入浴したパラパック装着患者が残量５→３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B7A05EB67207CC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E908C1BADC67DCA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターのアラームが大きいためスリープの状態にしていた。１４：２０頃モニターの電源が切れていると臨工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA0E5F1E0C28945
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科の手術の患者係をしていた。手術開始し、両下肢の熱傷に対しデブリが行われた。その後、植皮を行う為に採皮す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D09B175A03405E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、２日前にレティナ11×24ｍｍに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか（指１本分程度）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3827D784307B59DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、電子カルテで情報収集時していた。医師の経過記録欄を見ると当日にＣＧＭを終了にする内容の記録があり、私は「今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4578932A6DB10356
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２１時よりオートセットＣＳを使用している患者さまだった。体交の時間が過ぎても部屋を回り切れずオートセット装着の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462AEBBD5C2735B7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸切離時、医師より「リニヤカッター100」との指示があった。「１００」という言葉だけで判断し、普段よく使...
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