事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E836CEDFBD0BD5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A43E6941DD06146
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査が終了し、検査台の下に車椅子の一部が入っていることに気づかず、放射線技師が検査台を下げた。検査台の下に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B860C94F59C7708
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理でＮＯ療法施行中の児。日勤リーダーであり、日勤帯受け持ち看護師よりＮＯボンベの残量が少ないと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6187CA393967BC2B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の申し送りの際にリーダーから、ポンプの点滴が時間通りに終わるよう調整するようにとアドバイスもらう。残量を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D3CFDB938984C9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E49DF06029D5D78
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室で患者の麻酔導入後、医師がベッドと牽垂頭位（馬蹄）が合わないことに気がつき、麻酔医、耳鼻科医師２名、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9092DCC14EAEBE96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が昼休憩中であったため、当事者が当患者の手術迎えに行き、帰室後酸素投与量を指示通り２Ｌ／分に設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD48D33A10EB80B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
I型ＤＭにてＣＧＭ（２４時間持続血糖測定）施行中。食直前のインスリン皮下注射実施と食事のイベント入力を忘れてし...
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