事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0315494CC212B0EB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049142A171407659
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FF729F55A1C5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素2L鼻カニューレで吸入していた。10時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACEF31311814985
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時の食事オーダーは減塩・軟菜・全粥となっていた。アナムネ聴取にて、鯖アレルギーと本人より情報あり、その日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D81EE383C0E2DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械だしを行っていた。X-maxのドリルを使用していてドリルのバーのサイズを変更するよう執刀医から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3374DC23367CFA8A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35593829A9B1B327
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
順夜勤務時、セミナイト患者使用後の機器洗浄時、除水ポンプ異常発生。除水ポンプ異常の多くは、ポンプシリンダーのU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3827D784307B59DF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、電子カルテで情報収集時していた。医師の経過記録欄を見ると当日にCGMを終了にする内容の記録があり、私は「今...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397BA6144DAD4513
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日PMI施行の患者。戻ってきて心電図を装着するもナース・ステーションのモニターを開始していなかった。 医師に...