事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5282D74CEAA992
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時、コンテナ内の器械をリストにチェックをつけずに腟縫縮コンテナと腟縫縮プラスコンテナのカウントを行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40650C22546D420F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で婦人科腹腔鏡下手術後の患者を受け持った。術後3時間の検温時、ウィズエアーの動作確認を行わなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419C2FBEFC1FB172
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B860C94F59C7708
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理でNO療法施行中の児。日勤リーダーであり、日勤帯受け持ち看護師よりNOボンベの残量が少ないと報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E49DF06029D5D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室で患者の麻酔導入後、医師がベッドと牽垂頭位(馬蹄)が合わないことに気がつき、麻酔医、耳鼻科医師2名、看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BFD34B664DD8831
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の器械出し介助についた。術前の器械カウント時、ラパロコードセット内の気腹チューブに灰色のフィル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7F3B8D26AE1EE2D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フィルターにて酸素投与中の患者に、アクアパックを装着したことで二重加湿をしてしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC540B22B3F6908E1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の麻酔器始業点検項目上チェックを行うが異常は見られなかった Ope開始時異常があったことをOpe室ナースより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF99A24DAE9633985
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口腔外科の手術において器械出しを行っていたが、プレートを固定するスクリューを使用した際に一度患者に使用したスク...