事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A6A819E2690019
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マンモグラフィを撮影中、撮影したカセッテを読取り装置に装着したところ、機器障害が発生し、CRカセッテが破損し撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284F67F5DCEB0E31
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PEG交換介助中、透視室でDrより3.4cmの指示をもらったが、開封し交換したのは2.4cmで、気が付いたのは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A43E6941DD06146
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査が終了し、検査台の下に車椅子の一部が入っていることに気づかず、放射線技師が検査台を下げた。検査台の下に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4580C20181706FD0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:15、回路交換のためCT室へ行くと、NewPortE100Mの呼気弁開閉をコントロールするチューブが人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589DBB871C0118A0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドで来た病棟の患者のCT検査を行うためにベッドをCTの寝台に寄せ、スタッフ4人でスライダーを使用し患者を寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63764EAE497FF151
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者撮影時、データがCRで本読み(先読みはされた)されず機器がフリーズした。再起動を行ったところ、データが無く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D3CFDB938984C9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9A3C5424BB90F58
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部消化管穿孔の患者に対して胃透視検査を実施。実施の際、患者のバイタルサイン観察のため、Spo2モニターを装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB500FD3FEF88F56
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影検査を行うため、造影剤を注入していたところ、造影剤がコネクターより少量もれた。 寝台を少し動かしたためか、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF71195E5FFB02D1D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素10L投与し車いすにてCTへ出棟。CT撮影終了後、車いすの酸素残量が0を示していることに気づく。SpO29...