事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B137E2FAC08956
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理で内服していた。夕食後の内服確認を行うと、眠前内服のマイスリー翌日分が用意されていた。配薬ケース内を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1142EA3216F4BE26
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬は患者管理となっていた。他看護師より朝食後薬を昼食後に内服してしまったようだと報告あり。本人に確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15FBA7254A245757
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日毎に内服している内服薬が1日分不足しているのを発見し、患者に聞くと飲んだかどうかわからないとの返事であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BB07F507D70AE
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時に、内服薬の自己管理ができるかどうかを検討して、看護師管理にすることに決まり、患者のところへ行くと血糖降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260EFCF9B42B6915
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
フェロミア内服とフェジン注射を1日おきに施行していた。フェロミアは患者管理で行っていたが、フェジン注射日にフェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B8915FD2B14D90
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室した際患者より「1錠飲む薬を間違えて2錠飲んじゃった」と報告あり。朝夕1回1錠内服のテオドールを夕食後2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354A95641D81768F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
過剰投与。腰部脊柱管狭窄症にて腰椎椎弓形成術後の患者。セレコックス、サイトテック2錠分2を処方されており、自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0FC7915CA82D51
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
新しい薬剤が開始になるため患者に説明を行っていた。その際他の薬剤についても質問があったため1つ1つ薬効や飲み方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H401092A84ECD834F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服自己管理中の患者。今まで飲み間違いなく自己管理確立していた。 翌日の薬をセットする際、残薬確認を行ったとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40F61C6FE1AAEB7B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理をしていた内服薬の昼食後に夕食後薬を内服した。