事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0169433E2F0478BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で加療中の患者。日勤勤務終了時に処方チェック実施。その際、昼のピレスパが処方未実施であり無投薬に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FCAB8751E5C24A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CBA075D1312B72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数ある朝食後薬のうちバファリンのみ投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D57E0B46C71A71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌のため、広汎子宮全摘出術、骨盤リンパ節廓清術後15日目の患者であった。現時点では、全身状態は安定してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083E35F88902C963
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
児は貧血に対して治療薬を1日2回4、16時に内服していた。本日私はフリーをしており、金曜日であるため12時半に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B4C577799C951D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右胸部に10.5mgのデュロテップパッチ貼付中であり、20時ラウンド確認時貼付してあったが、6時ラウンド時に貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0994771DA4087B04
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて当事者が下痢の患者様の下剤を抜きパソコン台上に置いておいたところ、患者がそれを手にとって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BD7D782D42C48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後指示で血糖降下薬の開始の指示がでたが、その後指示あるまで内服中止の指示が出た。内服再開の指示が出る前に、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B86EA222EED28E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠300mgを毎食後1錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C614C77918B598C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTPA施行後、ICUへ入室した患者。DMがあり、本人用BS測定器とヒューマログ・ランタスは病棟からおりてきて...