事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8802033B4678D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィニバックスを側管よりつなぐ際、5Rを確認しPDA認証を行ったが最後の実施ボタンを押さずに投与した。その後他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E57CF817000201
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部異常陰影の検査目的で午前中気管支鏡を施行。検査のため朝から絶飲食・内服中止中。検査後からセロクラール以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03190BC88147BC9F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入当初から内服は朝のみである。2/21に退院予定。 退院に向けて2/11‐ 内服管理Cとして内服管理訓練中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048C2F29C1A0AF06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル3Cp分3、5日分の処方が2枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05660B837CF106A8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞がんに対して右葉切除施行した術後7日目の患者。8時からのメインの点滴をダブルチェックせずに、ミキシングし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069DAED329959763
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプアラームが鳴りご本人よりナースコールあり、訪室すると輸液終了していた。速度設定を22ml/hとなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069DC765D055430E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤の私はカレンダー管理の患者の夕食を下膳し、薬飲んで下さいね。と声かけした。その後確実に内服したか確認しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D654E9560D7825
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に10時から行う腹膜透析の保温をはじめた。タ゛イアニールN PD4「1.5」UVツインの1500を保温する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0826D3E1BB9B4D47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管チューフ゛より経管栄養・内服注入している患者。朝方出勤にて内服の粉砕の機械に、朝のバイアスピリン錠100m...