事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069DAED329959763
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプアラームが鳴りご本人よりナースコールあり、訪室すると輸液終了していた。速度設定を22ml/hとなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CBA075D1312B72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数ある朝食後薬のうちバファリンのみ投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D57E0B46C71A71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌のため、広汎子宮全摘出術、骨盤リンパ節廓清術後15日目の患者であった。現時点では、全身状態は安定してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A2572EDB147C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理されている薬を確認した際に、乳酸カルシウム6g/分3を3g/分3で服用されたことが分かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15033649A3CA2E4B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASOによる下肢潰瘍形成により治療目的で入院した患者。担当医は潰瘍所見より、感染が疑わしく培養結果が出る前にフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A76CD1D77748FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前、患者より朝食後薬を内服し忘れた為昼食後に飲んで良いかと尋ねられる。患者は内服自己管理中であり、1包化さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19158046EC1BF599
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
就寝時の内服が、そのまま配薬ポケット内に残っているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B081BF888C9732F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラゾール注射投与する際、生食20mLで前後フラッシュする予定で準備され、記載もされていた。 確認しながら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0A5C129EBB3ACB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィニバックス点滴静注を14時に追加する際、他看護師がすでに作成していたことに気がつかず、22時のラベルを14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DAC0C0F8248555C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方期間であるが、薬剤がなくなっていた