事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2C048050404370
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時配薬時に、患者の配薬袋にフランドルテープが残っているのを発見する。患者に貼布しているフランドルテープを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1168E27DAF80DE5C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、手術予定だった為(医師指示により)他院処方の持参薬を預かった。手術当日に入れる(開腹の)看護指示セット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1573B677410C1121
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病があり、血糖コントロールの為ビーフリード輸液にヒューマリンR混注して点滴中であった。 しかし患者は手術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3879ED720E4477E2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、生食86ml+ヘパリン1万単位の指示が出た。20時10分、生食100ml〜14ml廃棄してヘパリンを混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6131F1996570F038
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
初発のアナフィラキシー
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69D28F31C16A71A0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右内果骨折にて入院中の患者様。腎機能悪化あり、(採血でBUN34、クレアチニン2.02)クレメジン細粒を食後2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H880C4667FB446EFB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌術後35日目で、経腸栄養とCVから持続点滴を行っていた。点滴はエルネオパ1号を24時間で落とす様につなが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97D4D44F41291127
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時15分から受け持ち患者全ての朝の内服薬を持って配薬、服薬介助をしていた。一患者一カップで準備し、何個かのカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA874192A58C4C826
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示でドルミカム投与を行うとき、ラベルがついたドルミカムのシリンジが用意されていたのにもかかわらず、ドル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF00C3C1931C0982
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の担当でない部屋の薬剤準備を行なっていた。麻薬のケタラールとフェンタニルの準備を行なった際、患者名と薬剤名...