事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671FA8C5FBBBFA0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時間で投与予定の点滴が２時間で急速落下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08589C27C8077850
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左ＵＫＡ施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D509F019A46317A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チームの患者の睡眠導入薬が薬局から調剤され、病棟に上がってきており、消灯過ぎていたため、休憩に入っていた受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20449E6498F6A262
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の内服確認時、ワーファリン量が少ない事に気付く。処方箋はワーファリン１ｍｇ ３錠、ワーファリン ０．５ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E9729E3C98A9CD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で、看護師管理の朝食後分内服薬を朝渡せるように準備した。Ａさんは、デキサメサゾンのみ減量中のため看護師管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E55502B7F36F38
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変形性膝関節症術後の患者様。理解力あり内服１日トレー管理となっていた。夜勤看護師が１日分のセットを行い本人に渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6131F1996570F038
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初発のアナフィラキシー
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DBFA3FE56EBFD5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの濃度を間違えて作成した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA43601AAFE95DAF7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右顔面神経麻痺の術後の５３歳の患者、内服薬はナース・ステーションの配薬車で管理していた。９時頃、この患者の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB28745275FD43572
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を病棟で溶解間違いがあり不足したため、屯用として再処方した。その際にクリックを間違え、発熱時として処方した...
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