事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01465AEA0BC4B75F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤が一気に注入された。刺入部は異常なし
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H244A018E31C6F94F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レゼレム錠８ｍｇ １錠 １回：寝る前 １日分を含む１包化調剤の錠剤分包監査時、ロゼレム錠８ｍｇが分包されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409FBE1D5E6ED5C5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時の申し送りの際にＫＣＬ20ｍＥｑを混注したソリューゲンＦ（流量指示20ml/ｈ）が減っていない事を次勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H432145F4933AF9C8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にシリンジポンプにセットされたヘパリン生食の残量が１８ｍｌであることを確認した。しかし、開始されているか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H603DFE3F73EF66D2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプをシリンジポンプを用いて４ｍｌ／Ｈで与薬中であったが、空になったため、新しいものに交換を行なった。しかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDADB3EA59DA708
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＩに対し、同日緊急ＣＡＢＧを施行された患者。術後心不全悪化によりシリンジポンプを使用し、イノバン・ハンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91E8012F66C1BE16
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予定日超過のためプロスタルモン・Ｆ注射液１０００と５％ブドウ糖５００ｍｌで誘発中の産婦。１８時３０分ころ、３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7A71C77CD4ACB2E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は、ニュートライド（２５）１日１回朝食後 １錠 ３日分であったが、１回量を０．５錠にてまいてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBB819ADA11719AD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラームで訪室。予定より2時間早く点滴が終了してた。時間量の設定は間違っていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5D2C643229EF549
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。２０ｍｌ/Ｈの投与指示であったが４０ｍｌ/Ｈで投与した。7時間後に気が付いた。
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